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申请人:(姓名)性别:出生:年月日民族:户籍所在地(或外国人注明国籍):现住址:联系电话:确认有效的通讯地址:邮政编码:被申请人:法定代表人(主要负责人):(姓名)职务:住所:联系电话:第三人:法定代表人(主要负责人):(姓名)职务:住所:联系电话:仲裁请求:1、2、3、4、事实和理由:此致XX市劳动人事争议仲裁委员会附件:1、《仲裁申请书》副本份;2、证据清单及有关证据材料份。申请人:二○年月日
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